事故発生状況報告書の書き方・記入例

事故発生状況報告書の書き方・記入例についてご説明します。

事故発生状況報告書とは

事故発生の状況を詳細に記載していただく書類です。
提出が必要な場合は、通常、保険会社より書類をお送りします。必要箇所を記載のうえ、ご返送ください。

事故発生状況報告書の記入例

①

速度・道路幅は、警察へ事故の届出をされた際に確認したものを参考に、わかる範囲でご記入ください。

②

お車の向き、進行方向、お客さまとお相手との位置関係がわかるようにご記入ください。

③

ご記入日をお書きください。事故日ではありません。

④

ご署名・捺印ください。

書き損じた場合・用紙を紛失した場合

記入中に書き損じた場合や、用紙を紛失した場合は、保険金請求先の保険会社の事故担当者へ連絡しましょう。書き損じの場合は訂正または必要に応じて書類を再送、用紙を紛失した場合は書類を再送する対応となります。

書類記入時の注意点

  • ボールペンで記入します。消せるタイプのボールペンは使用できません。
  • すべて記入し終えた後は、記入や捺印漏れがないか再度確認し、早めの提出を心がけましょう。

本サイトでは、一般的な書類の記入例・見方をご説明しています。
そのため、保険会社や担当の行政機関によっては本サイトでのご説明と異なることがあります。